Stuhltransplantation als Alternative zur Antibiotikatherapie - Interview mit Dr. Erhard Siegel
Medizin-Welt: Gastroenterologen probieren neue Wege im Kampf gegen Darmkrankheiten aus. Besonders raffiniert rückt man den giftproduzierenden Bakterien vom Typ Clostridium difficile zu Leibe, die lebensbedrohende Durchfallerkrankungen auslösen können. Um eine Besiedlung des Darms mit diesen schädlichen Bakterienstämmen zu beseitigen, werden in ihrer Klinik sogar Stuhltransplantationen durchgeführt. Wie muss man sich das vorstellen?
Dr. Erhard G. Siegel: Frischer Stuhl eines gesunden Spenders wird dazu in Kochsalzlösung aufgelöst, man filtriert die Mischung und gibt sie direkt in den Darm des Patienten. Entweder erfolgt dies über eine bis in den Darm reichende Nasensonde oder per Koloskop im Rahmen einer Darmspiegelung. Im Gegensatz zu sonstigen Transplantationen kommt es bei der Stuhltransplantation weder auf die Blutgruppe an, noch auf sonstige individuelle Merkmale. Entscheidend ist, dass der Spender infektfrei ist und in den vorangegangenen Monaten nicht mit Antibiotika behandelt wurde.
Stuhltransplantationen ersetzen die geschädigten Darmbakterien
MW: Lässt die „Stammbesatzung“ im Verdauungstrakt die Ansiedlung von Bakterien aus dem Stuhl gesunder Spender als dauerhafte Lösung überhaupt zu? Ist nicht die vorhandene Bakteriengemeinschaft in uns bestrebt, alles was an Mikroben neu dazukommt möglichst bald wieder zu eliminieren? Die Joghurt-Mikroben in Probiotika müssen zum Beispiel immer wieder neu zugeführt werden, wenn sie eventuell wirken sollen. Was ist bei einer Stuhltransplantation anders?
Siegel: Interessanterweise ist das Therapieansprechen nach einmaliger Stuhltransplantation bei Patienten mit Clostridium difficile-Infektionen sehr schnell und dauerhaft. Dies scheint insbesondere auf die schnelle Erneuerung der Darmflora mit einer Stuhlgabe, die ein ausgewogenes Verhältnis krankmachender Bakterien zu gesunden, verdauungsfördernden und das Immunsystem stimulierenden Mikroben enthält, zurückzuführen zu sein. Wir Mediziner sprechen von der Repopulation mit balancierter Darmflora. In molekularen Analysen konnte gezeigt werden, dass nach zwei Wochen die bakterielle Darmflora des Empfängers der des Spenders gleicht. Wichtig scheinen dabei die Zusammensetzung und die Vielfalt des den Darm besiedelnden Mikrobioms, also der Gesamtheit aller seiner Darmmikroben zu sein. Aber bei Clostridium-difficile-Infektionen sind insbesondere die normalerweise häufigsten Darmbakterien der Gattung Bacteroides stark zurückgedrängt. Nach der Transplantation sind sie aber wieder die vorherrschende Spezies.
MW: Und was ist bei den Joghurt-Bakterien anders?
Siegel: Eine Alternative zur Stuhltransplantation für den optimalen Aufbau der im Darm existierenden Flora könnte zwar die Zuführung lebender Bakterien oder Pilze (Probiotika) sein. Allerdings bewirkt die Gabe keine dauerhafte Kolonisierung des Darmes aufgrund einer mangelnden Anpassung dieser Mikroorganismen an das Darmmilieu. Aktuelle Empfehlungen zum Einsatz von Probiotika zur Rezidivprophylaxe von Clostridium-difficile-Infektionen sind daher zurückhaltend zu sehen. Durch die beschriebene Stuhltransplantation werden dagegen Bakterien in den Darm eingebracht, die bereits in einem Verdauungstrakt aktiv waren und an diesen auch angepasst sind. Dadurch ist eine längerfristige Wiederherstellung der Darmflora erreichbar.
MW: Man erklärt sich die Ansiedlung schädlicher Bakterien in unserem Darm damit, dass freie Plätze im Verdauungstrakt vorhanden wären, auf denen sich dann die gefährlichen Mikroben ansiedeln können. Aber wodurch kommen solche „freien Plätze“ überhaupt zustande?
Siegel: Ein wesentlicher krankmachender, pathogenetischer Faktor für Clostridium-difficile-Infektionen ist die Zerstörung der angestammten physiologischen Darmflora durch Antibiotika, wodurch es zu einem Selektionsvorteil für und in der Folge zur Kolonialisierung durch Clostridium difficile kommt. Die Wiederherstellung der Darmflora durch eine Stuhltransplantation könnte daher eine alternative Therapiemethode zur konventionellen Antibiotikatherapie gegen Clostridium difficile darstellen.
Zur Person: Erhard Siegel Privatdozent Dr. Erhard G. Siegel studierte Humanmedizin an den Universitäten Heidelberg, Tübingen und Göttingen. Seine wissenschaftliche Grundausbildung absolvierte er im Göttinger Labor für Peptidforschung, ehe er sich an der Universitätsklinik Kiel zum Gastroenterologen und Diabetologen weiter qualifizierte. 2000 Habilitation an der Christian-Albrechts-Universität Kiel für das Fach Innere Medizin. 2000 bis 2004 war er Oberarzt der Abteilung für Gastroenterologie der Medizinischen Klinik C am Klinikum Ludwigshafen. 2004 bis 2012 arbeitete Siegel als Chefarzt der Medizinischen Klinik am St. Vincenz Krankenhaus Limburg, Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Seit 1.4.1012 ist er Chefarzt Innere Medizin, Abteilung für Gastroenterologie, Diabetologie/Endokrinologie und Ernährungsmedizin am St. Josefskrankenhaus Heidelberg.MW: Wo kommen die gefährlichen Clostridien also her? Sind das Mutanten? An sich ist Clostridium difficile doch ein harmloses Darmbakterium, das wohl jeder in sich trägt?
Siegel: Clostridium difficile ist in etwa 10–20 Prozent der Fälle die Ursache von Antibiotika-assoziierten Diarrhöen und die Hauptursache für Antibiotika-assoziierte Kolitiden (50–75 Prozent) und pseudomembranöse Kolitis (mehr als 90 Prozent). Bei Nachweis von Clostridium-difficile-Toxin im Stuhl müssen drei Situationen unterschieden werden: einmal die asymptomatische Kolonisierung, die bei Neugeborenen bis zu 50 Prozent ausmacht und bei Erwachsenen zwischen drei und acht Prozent. Zweitens symptomatische Durchfälle mit Fieber (30– 50 Prozent), Leukozytose (50–60 Prozent) und abdominale Schmerzen oder Krämpfe (20–35 Prozent). Schließlich drittens schwere bis fulminante Verlaufsformen mit pseudomembranöser Kolitis und/oder toxischem Megakolon.
Die Häufigkeit von Clostridium-difficile-Infektionen hat in den letzten 20 Jahren zugenommen. Schwere Verläufe sind zum Teil bedingt durch neue, hochvirulente Stämme, zum Beispiel Ribotyp 027.
Wie eine Stuhltransplantation funktioniert
MW: Diese Clostridium-Infektion ist also eine der Schattenseiten von Antibiotika-Therapien. Da mutet die Stuhlübertragung ja geradezu wie ein Wundermittel an. Für wen ist eine solche Stuhltransplantation geeignet? Kommt dafür jeder mit einer gestörten Darmflora infrage?
Siegel: Bei der Stuhltransplantation handelt es sich um eine hocheffiziente und schnell wirksame Therapiealternative zur konventionellen Antibiotikatherapie bei Clostridium-difficile-assoziierter Darmentzündungen. Basierend auf der aktuellen Datenlage, bei der vorwiegend Patienten mit wiederauftretenden, beziehungsweise sich anschließenden Clostridium-difficile-Infektionen behandelt wurden, sollte das genannte Verfahren vorwiegend bei diesem Patientenkollektiv als Therapieoption angewendet werden.
Darüber hinaus ist die Datenlage noch nicht aussagekräftig, und der Einsatz für weitere Indikationen sollte möglichst in kontrollierten Studien erfolgen.
MW: Wer sind die Spender, deren Stuhl den Probanden in ihren Darm eingeführt wird?
Siegel: Das müssen grundsätzlich gesunde Individuen sein. Wir bevorzugen Verwandte oder im selben Haushalt lebende Personen ohne chronische Erkrankungen wie autoimmune Erkrankungen oder Neoplasien. Durchfallsepisoden oder antibiotische Behandlungen in den letzten sechs Monaten dürfen nicht aufgetreten sein. Ein serologischer Ausschluss von Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C, CMV, Syphilis, HIV muss erfolgt sein. Auch müssen Stuhlkulturen auf pathogene Keime inklusive Clostridium difficile, Wurmeier und Parasiten durchgeführt sein.
Was eine Stuhltransplantation kostet
MW: Was kostet eine solche Fäkalienübertragung?
Siegel: Der materielle Kostenaufwand liegt bei ca. 180 .- Euro für die Stuhlaufarbeitung. Hinzu kommen die Kosten für die Screening-Untersuchungen des Stuhlspenders von ca. 650.- Euro.
MW: Werden die Kosten von den Kassen übernommen?
Siegel: In der Regel nicht
MW: Ist die Durchführung einer Stuhltransplantation eigentlich nicht ein recht unangenehmer Vorgang mit üblen Gerüchen und Ekelgefühl?
Siegel: Aufgrund der Formulierungen „Stuhltransplantation“ oder „Fäkaltransplantation“ ist eine Abneigung beziehungsweise ein „Ekelfaktor“ bei den Patienten zu berücksichtigen. Daher wären Formulierungen wie „Bakterientherapie zum Wiederaufbau der physiologischen Darmflora“ sinnvoller. Die Durchführung erfolgt im Rahmen einer normalen Koloskopie (Darmspiegelung), ist also für den Patienten nicht mit üblen Gerüchen verbunden.
MW: Können durch eine Fäkalübertragung evtl. auch Krankheiten übertragen werden – oder ist dies durch das Verfahren ausgeschlossen?
Siegel: Sowohl Spender als auch Empfänger werden vor der Übertragung umfangreich untersucht. Im anglo-amerikanischen Raum wird die Stuhltransplantation seit Jahren eingesetzt, Übertragungen von Krankheiten sind nicht bekannt geworden.
Warum Stuhltransplantationen die Zukunft gehört
MW: Sehen Sie eine Möglichkeit, künftig die Anwendungsverfahren noch zu optimieren, so dass evtl. negative Begleiterscheinungen für den Patienten irgendwann ganz entfallen?
Siegel: Die Anwendungsverfahren lassen sich noch weiter optimieren, da bin ich optimistisch. Dies könnte künftig zum Beispiel auch durch den Aufbau einer „Stuhlbank“ mit Proben geeigneter Spender erfolgen. Zur Anwendung könnte auch kryokonservierter also tiefgefrorener Stuhl kommen, der dann in Form einer Kapsel verabreicht wird.
MW: Es gibt im Darm ja nicht nur das Problem giftaussendender Clostridien. Etwa zehn Prozent der Menschen leiden hierzulande am sogenannten Reizdarmsyndrom. Sie werden gequält von Morbus Crohn, Colitis ulcerosa usw. – Können auch hier Fäkaltransplantationen, also ein gewisser Austausch der bakteriellen Besatzung des Darms eventuell helfen?
Siegel: Eine intakte Darmflora ist ein elementarer Baustein unserer Gesundheit. Die Mikroflora im Darm von Reizdarmpatienten beispielsweise unterscheidet sich in der Regel deutlich von der Mikroflora gesunder Menschen. Sie weist weniger Laktobazillen also Milchsäurebakterien, Escherichia coli und Bifidobakterien auf und scheint in ihrer Zusammensetzung weniger stabil zu sein. Forscher weltweit testen die Stuhltransplantation deshalb bei einer Reihe weiterer Darmerkrankungen. Nicht nur bei Reizdarm, sondern auch bei chronischer Verstopfung, Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Möglicherweise stellt die Fäkalübertragung in Zukunft sogar eine Therapie bei krankhaftem Übergewicht, der Fettleibigkeit Adipositas dar.
MW: Wie sehen Sie also die Zukunft solcher Verfahren, in denen man mit einer Übertragung von Fäkalien die Änderung oder Normalisierung des Mikrobioms kranker Menschen zu erreichen versucht und damit deren Heilung von diversen Darmkrankheiten?
Siegel: Der menschliche Körper ist Lebensraum für eine Vielzahl von Mikroorganismen. Die Zahl der Bakterien beläuft sich mindestens auf das Zehnfache der menschlichen Zellen, wobei sich ein Großteil der Mikroben im Magen-/Darmtrakt befindet. Entscheidend für ein harmonisches Zusammenleben der Darmflora mit ihrem Lebensraum Körper ist die Bakterienzusammensetzung. Diese wirkt sich auf die Gesundheit aus und ist neben einer Reihe von Erkrankungen wie Darm- oder Autoimmunerkrankungen vermutlich auch an der Entstehung von Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen wie Adipositas und Diabetes mellitus beteiligt. Bis es so weit ist, müssen jedoch noch zahlreiche Fragen geklärt werden. Bislang sind die gefundenen Zusammenhänge zwischen Zusammensetzung der Darmflora und gesundheitlichen Auswirkungen lediglich Assoziationen, ein kausaler Zusammenhang müsste noch bewiesen werden.
MW: Herr Dr. Siegel, haben Sie herzlichen Dank für dieses Gespräch.
Lesen Sie zum Thema Chronisch Entzündliche Darmkrankheiten (CED) auch:
